¿El pretratamiento en los SCASEST recomendado por las guías es lo que refleja el mundo real? / Is the NSTEACS pretreatment recommended by the guidelines what reflects the real world?

Resumen El momento adecuado para la administración de los inhibidores P2Y12 en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST es tema de debate desde hace dos décadas. Las recomendaciones actuales de las guías europeas sugieren administrar ácido acetilsalicílico y aguardar el momento de la cinecoronariografía, y una vez conocida la anatomía agregar un inhibidor P2Y12 solo en aquellos casos en que se programe una estrategia intervencionista precoz. Sin embargo, en el mundo real la estrategia de realizar o no pretratamiento es más compleja. Existe la incertidumbre respecto a que el paciente pueda acceder o no a una cinecoronariografía dentro de las 24 horas. En este escenario, el pretratamiento al ingreso de un paciente de riesgo intermedio o alto podría ser una opción si no va a ser estudiado con cateterismo dentro de las 2 a 4 horas del ingreso, analizando previamente el riesgo isquémico y de sangrado del paciente. Aún faltan estudios a gran escala que comparen estas dos opciones.

Abstract The appropriate time for the administration of P2Y12 inhibitors in patients with non-ST elevation acute coronary syndrome has been the subject of debate for two decades. The current recommendations of the European guidelines suggest administering acetylsalicylic acid and waiting for the coronary angiography and once the anatomy is known, adding a P2Y12 inhibitor only in those cases in which an early interventional strategy is scheduled. However, in the real world, the strategy to perform pretreatment or not is more complex. There is uncertainty regarding whether the patient can access a coronary angiography within 24 hours. In this scenario, pretreatment upon admission of intermediate or high-risk patients could be an option if it is not studied with catheterization within 2 to 4 hours of admission, previously analyzing the patient's ischemic and bleeding risk. Large-scale studies comparing these two options are still lacking.

Utilidad de los productos naturales en afecciones hematológicas e inmunológicas / Usefulness of therapeutic plasmapheresis in critical patients with organ dysfunction

Debido a sus metabolitos secundarios, las plantas medicinales presentan diversas acciones farmacológicas que posibilitan la elaboración de productos naturales. En el presente trabajo se describen, brevemente, las actividades con utilidad en las afecciones hematológicas e inmunológicas. Para ello se realizó una revisión actualizada de las investigaciones científicas acerca de esta temática, lo cual permitió concluir que el empleo de productos naturales, como tratamiento adyuvante, favorece adecuadamente a los pacientes con enfermedades hematológicas e inmunológicas(AU)

Due to their secondary metabolites, medicinal plants have various pharmacological actions that enable the development of natural products. In the present work, the activities useful in hematological and immunological conditions are briefly described. For this, an updated review of the scientific research on this subject was carried out, which allowed the conclusion that the use of natural products, as adjuvant treatment, adequately benefits patients with hematological and immunological diseases(AU)

Acercamiento a la terapia antiplaquetaria en el contexto de la endoscopia digestiva / Approach to antiplatelet therapy in the context of digestive endoscopy

Introducción: El empleo de agentes antiagregantes plaquetarios se ve cada día más extendido en la población mundial. La decisión en relación al manejo endoscópico de este tratamiento debe estar basada en el tipo de indicación médica que justifica el uso de estos medicamentos. Se realizó una revisión de los artículos publicados en las bases de datos Pubmed, Scielo, Medline y Cochrane, relacionados con el tema. Objetivo: Profundizar en los conocimientos relacionados con la terapia antiplaquetaria periendoscópica digestiva. Desarrollo: Los antiagregantes plaquetarios son clave en el tratamiento y prevención de eventos trombóticos vasculares, cardíacos o cerebrales. Se han establecido las indicaciones de los antitrombóticos, también se ha evaluado el riesgo tromboembólico al suspender el tratamiento. El riesgo tromboembólico puede ser bajo o alto, por lo que se debe evaluar el riesgo - beneficio de suspender la terapia en este contexto. Todos los procedimientos endoscópicos presentan un riesgo de hemorragia, se considera el bajo riesgo de sangrado por debajo del 1 y alto riesgo por encima del 1 por ciento. La decisión acerca de la antiagregación en el periodo perioperatorio/ periprocedimiento, no solo depende del balance entre el riesgo trombótico y hemorrágico, sino también del tipo y la indicación del tratamiento antiplaquetario. Conclusiones: La antiagregación plaquetaria en pacientes que serán sometidos a procederes gastrointestinales intervencionistas se observa cada vez con mayor frecuencia. Esto hace necesario el conocimiento acerca de la valoración del riesgo de fenómenos trombóticos al interrumpir estos fármacos, junto con la determinación del riesgo potencial de sangrado según el procedimiento endoscópico realizado(AU)

Introduction: The use of platelet antiaggregant agents is increasingly widespread in the world population. The decision regarding the endoscopic management of this treatment should be based on the type of medical indication that justifies the use of these medications. A review of the articles published in the Pubmed, Scielo, Medline and Cochrane databases related to the subject was made. Objective: To deepen the knowledge related to periendoscopic digestive antiplatelet therapy. Development: Platelet antiaggregant are key in the treatment and prevention of vascular, cardiac or cerebral thrombotic events. Just as the indications of antithrombotic agents have been established, the thromboembolic risk has also been evaluated when treatment is suspended. The thromboembolic risk may be low or high, so the risk-benefit of discontinuing therapy in this context should be evaluated. All endoscopic procedures present a risk of bleeding considering the low risk of bleeding below 1 percent and high risk above 1 percent. The decision about anti-aggregation in the perioperative / periprocedural period depends not only on the balance between thrombotic and hemorrhagic risks, but also on the type and indication of antiplatelet therapy. Conclusions: Platelet anti-aggregation in patients who will undergo interventional gastrointestinal procedures is observed more and more frequently. This makes knowledge about the risk assessment of thrombotic phenomena necessary when interrupting these drugs, together with the determination of the potential risk of bleeding according to the endoscopic procedure performed(AU)

Respuesta de los sujetos con hipertensión arterial a los fármacos antiagregantes plaquetarios / Response of hypertensive subjects to antiplatelet drugs

Introducción: La terapia con antiagregantes plaquetarios es recomendada como prevención secundaria de eventos cardiovasculares en personas con hipertensión arterial. Sin embargo, en la práctica clínica se encuentran personas que no responden al tratamiento y presentan recurrencia de eventos vasculares. Objetivo: Evaluar la respuesta de los sujetos hipertensos a los fármacos antiagregantes plaquetarios. Material y Métodos: Estudio transversal, observacional descriptivo y comparativo, con 299 sujetos con hipertensión arterial esencial y 96 no hipertensos (como control), que estaban consumiendo antiagregantes plaquetarios. Los sujetos hipertensos fueron agrupados de acuerdo con el consumo de fármacos antihipertensivos. Se les determinó su agregación plaquetaria al colágeno en plasma, rico en plaquetas, según el Método de Born. La respuesta a la terapia antiplaquetaria se clasificó en cuatro categorías (óptima, moderada, pobre y no respuesta) de acuerdo con la agregación plaquetaria. Resultados: Se observó una ligera mejor respuesta a los antiagregantes plaquetarios, aunque no estadísticamente significativa, por parte de los hipertensos sin fármacos antihipertensivos (35,7 por ciento óptima y 42,9 por ciento moderada), en relación con los hipertensos que usaban antihipertensivos (32,7 por ciento óptima y 26,5 por ciento moderada) y los no hipertensos (30,2 por ciento óptima y 30,2 por ciento moderada). Además, se encontró que 17,7 por ciento de los sujetos no hipertensos, 14,3 por ciento de los hipertensos sin fármacos antihipertensivos y 13,2 por ciento de los hipertensos con antihipertensivos no estaban respondiendo a los antiagregantes plaquetarios. Conclusiones: La respuesta a los fármacos antiagregantes plaquetarios de los sujetos hipertensos consuman o no fármacos antihipertensivos es heterogénea y similar a la de los sujetos no hipertensos(AU)

ABSTRACT Introduction: Therapy with antiplatelet drugs is recommended as secondary prevention of cardiovascular events in people with arterial hypertension. However, in the clinical practice, there are people who do not respond to treatment and evidence a recurrence of vascular events. Objective: To evaluate the response of hypertensive patients to antiplatelet drugs. Material and Methods: Cross-sectional, observational, descriptive and comparative study that included 299 subjects with arterial hypertension and 96 non-hypertensive subjects (control group) who were taking antiplatelet drugs. The hypertensive subjects were grouped according to the consumption of antihypertensive drugs. Platelet aggregation collagen in platelet-rich plasma was determined using the turbidimetric Born's method. The response to the antiplatelet therapy was classified in four categories (good, moderate, poor and non-responsiveness) in accordance with the platelet aggregation. Results: There was a slightly better response to antiplatelet drugs, although it was not statistically significant in hypertensive subjects without antihypertensive drugs (35,7 percent good and 42,9 percent moderate) in relation to hypertensive subjects who were taking antihypertensive drugs (32,7 percent good and 26,5 percent moderate) and the non-hypertensive ones (30,2 percent good and 30,2 percent moderate).Besides, it was found that 17,7 percent of non-hypertensive subjects and 14,3 percent of the hypertensive ones without antihypertensive drugs and 13,2 percent of hypertensive subjects with antihypertensive drugs were not responding to the treatment with antiplatelet drugs. Conclusions: The response of hypertensive patients to antiplatelet drugs, either taking antihypertensive drugs or not, is heterogeneous and similar to the response of the non-hypertensive subjects(AU)

Manejo perioperatorio de pacientes usuarios de antiagregantes plaquetarios / Perioperative management of patients using antiplatelet agents

Resumen El uso de fármacos antiagregantes plaquetarios para prevención primaria y secundaria de eventos cardiovasculares es una práctica común en clínica. La terapia antiagregante plaquetaria disminuye significativamente la incidencia de eventos cardiovasculares, incluyendo infarto agudo al miocardio y accidente cerebro-vascular. Cada vez es más frecuente enfrentarse a pacientes en terapia antiagregante plaquetaria que serán sometidos a algún procedimiento quirúrgico, por tanto es fundamental conocer el manejo perioperatorio de estos fármacos, para disminuir los riesgos y complicaciones asociados a la suspensión o mantención de estas drogas en el período perioperatorio. Los antiagregantes plaquetarios de mayor uso en Chile son la aspirina y las tienopiridinas, siendo el clopidogrel el fármaco más utilizado en este grupo. El enfrentamiento perioperatorio de estos fármacos está supeditado al riesgo trombótico individual de cada paciente y al riesgo hemorrágico de cada cirugía. En cirugías no cardiacas, se sugiere mantener la aspirina, excepto en pacientes con bajo-moderado riesgo trombótico que serán sometidos a cirugías con alto riesgo de sangrado, en los cuales se recomienda suspenderla 5-7 días previo a la intervención quirúrgica. El clopidogrel se sugiere suspenderlo 5 días antes de la cirugía, excepto en pacientes con alto riesgo trombótico que se someterán a procedimientos quirúrgicos con riesgo hemorrágico bajo-moderado. En cirugías de revascularización miocárdica, se recomienda mantener aspirina y suspender clopidogrel 5 días antes del procedimiento. En relación al reinicio postquirúrgico de estos fármacos, se sugiere reanudar aspirina 6 h posterior a la cirugía y clopidogrel durante las primeras 24 h postoperatorias, asegurando previamente una adecuada hemostasia quirúrgica.

The use of antiplatelet drugs for primary and secondary prevention of cardiovascular disease events is a common clinical practice. Antiplatelet therapy significantly decreases the incidence of cardiovascular disease events, including acute myocardial infarction and cerebrovascular accident. It is increasingly common to face patients on antiplatelet therapy who will undergo some surgical procedure, so it is essential to know the perioperative management of these drugs, to reduce the risks and complications associated with the suspension or maintenance of these therapies in the perioperative period. The most common antiplatelet agents used in Chile are acetylsalicylic acid and thienopyridines, of which clopidogrel is the most frequent one. The perioperative management of these drugs has to be based on the individual thrombotic risk of each patient and the risk of hemorrhage of each surgery. In noncardiac surgeries, it is suggested to maintain acetylsalicylic acid, except in patients with low to moderate thrombotic risk who will undergo surgeries with a high risk of bleeding, in which case it is recommended to suspend it 5 to 7 days before surgery. Clopidogrel is suggested to be discontinued 5 days before surgery, except in patients with high thrombotic risk who will undergo surgical procedures with low to moderate risk of hemorrhage. In myocardial revascularization surgeries, it is recommended to maintain acetylsalicylic acid and to suspend clopidogrel 5 days before the procedure. Once assuring adequate surgical hemostasis, it is suggested to reinitiate acetylsalicylic acid 6 hours after surgery and to reinitiate clopidogrel during the first 24 postoperative hours.

Manejo y tratamiento dental quirúrgico de pacientes en terapia con antiagregantes plaquetarios: revisión de la literatura / Management and dental surgical treatment of patients under antiplatelet therapy: a review of the literature

El temor a desarrollar un sangrado excesivo lleva a los especialistas a suspender el tratamiento con antiagregantes plaquetarios -de rutina en pacientes con patología cardíaca isquémica, fibrilación atrial y stents coronarios, entre otros- antes de un procedimiento quirúrgico. La interrupción pone en riesgo la vida del paciente, pues estas terapias se utilizan para la prevención de accidentes trombóticos. Este trabajo se propuso realizar una revisión bibliográfica de los pacientes en terapia con antiagregantes plaquetarios sometidos a procedimientos quirúrgicos odontológicos. Labúsqueda se efectuó por medio del portal PubMed a partir de palabras clave como exodontia, aspirin, antiplatelet therapy y clopidogrel. Se incluyeron aquellos artículos que hacen referencia a la indicación y el manejo de la terapia con antiagregantes plaquetarios –en monoterapia o terapia dual– antes deuna cirugía dentoalveolar. El riesgo de sangrado intraoperatorio es ciertamente mayoren los pacientes en terapia con antiagregantes plaquetarios. Sin embargo, el sangrado posoperatorio no lo es, puespuede ser controlado satisfactoriamente con medidas locales. Además, la prevención del peligro de sangrado no compensael riesgo de tromboembolismo que implica la suspensión dela terapia.Los procedimientos quirúrgicos en pacientes con antiagregantes plaquetarios pueden llevarse a cabo de forma segura,sin alteración o modificación de la terapia, siempre y cuando se tomen las medidas pertinentes de hemostasia, y mientras sean realizados por un profesional con la experiencia necesaria. De todas formas, se aconseja consultar al médico especialista antes de interrumpir cualquier terapia.

The fear of developing an excessive bleeding leads thespecialists to discontinue the treatment with antiplatelet drugsbefore a surgical procedure increasing the risk of thromboembolicevents in patients. These therapies are used routinely forthe prevention of thrombotic events in patients with ischemicheart disease, atrial fibrillation and coronary stents, amongothers.The aim was to review the literature about the case ofpatients under antiplatelet therapy in need of surgical dentalprocedures. The following search terms were used in PubMed:exodontia, aspirin, antiplatelet therapy, clopidogrel. Articlesthat made a reference to the indication and management ofboth mono and dual antiplatelet therapy in patients who areundergoing dentoalveolar surgery were included.The risk of intraoperative bleeding is certainly greater forpatients on therapy with antiplatelet agents. However this isnot due to postoperative bleeding that can be satisfactorilycontrolled with local measures and this increased risk is notworth the risk of thromboembolism which the interruption ofthe therapy involves.Surgical procedures in patients receiving antiplateletagents can be safely carried out without alteration or modification of the therapy. It is important to implementappropriate hemostasis measures and the procedures haveto be conducted by a dentist with adequate experience inthis type of cases. Similarly, it is advisable to consult aphysician to decide if therapy discontinuation is appropriate.

Procedimientos endoscópicos y terapias antitrombóticas. Una visión actual / The Current View of Endoscopic procedures and Antithrombotic Therapies

Resumen En los últimos años se ha generado un avance importante en el tratamiento de las patologías procoagulantes con antiguos y nuevos medicamentos y se ha logrado un importante avance en los métodos diagnósticos y terapéuticos en la endoscopia digestiva. Además, la expectativa de vida de la población mundial se ha incrementado de forma considerable, por lo que más frecuentemente el gastroenterólogo debe realizar procedimientos endoscópicos en pacientes de mayor edad, quienes presentan comorbilidades por las que reciben terapias antitrombóticas, especialmente por patologías cardiovasculares. En la literatura aparecen muchas guías de manejo avaladas por importantes asociaciones, en las que se orienta sobre la realización de procedimientos endoscópicos en los pacientes sometidos a terapias antitrombóticas, procedimientos que representan un determinado riesgo de sangrado o trombosis en caso de la suspensión de los medicamentos, pero no se han realizado estudios prospectivos o controlados que permitan formular protocolos para las diversas técnicas endoscópicas diagnósticas o terapéuticas en estos pacientes. El gastroenterólogo debe realizar un balance entre el riesgo hemorrágico y embólico para determinar cuál es el momento más indicado para realizar un procedimiento endoscópico en estos pacientes; por lo tanto, es de gran importancia que tenga conocimiento de este tema. Se presenta una revisión actualizada de la literatura y las más recientes recomendaciones de la sociedad europea de gastroenterología.

Abstract In recent years, treatment of pathologies related to hypercoagulation has advanced significantly as the result of the use of old and new drugs. In addition, significant advances have been achieved in diagnostic and therapeutic methods in digestive endoscopy. On the other hand, the life expectancy of the world population has increased considerably, so gastroenterologists must perform endoscopic procedures more frequently in older patients who present comorbidities for which they receive antithrombotic therapies, especially for cardiovascular diseases. Many treatment guides produced by important medical associations are available. They are oriented to the performance of endoscopic procedures in patients undergoing antithrombotic therapies. These patients are at risk of bleeding during or after these procedures, and they are at risk of thrombosis when medication is suspended. Nevertheless, no prospective or controlled studies have been performed to guide formulation of protocols for the various diagnostic and therapeutic endoscopic techniques that might be used for these patients. Gastroenterologists must balance the risks of bleeding and embolism to determine the most appropriate time to perform an endoscopic procedure in these patients. Therefore, it is of great importance that you have knowledge of this topic. We present an updated review of the literature and the most recent recommendations of the European society of gastroenterology.

Clopidogrel versus prasugrel en síndrome coronario agudo tratado con angioplastia / Clopidogrel versus prasugrel in acute coronary syndrome treated with coronary angioplasty

Al uso del clopidogrel se han agregado nuevos antiagregantes como prasugrel y ticagrelor. El objetivo de este estudio fue comparar la incidencia de eventos isquémicos y hemorrágicos en pacientes que han recibido clopidogrel o prasugrel.Se incluyeron de manera consecutiva todos los pacientes con angioplastia durante la internación por síndrome coronario agudo entre diciembre 2011 y diciembre 2012.Fueron incluidos 398 pacientes. No se observaron diferencias en la mortalidad de causa cardiovascular (clopidogrel 2.5% vs. prasugrel 2.9%, p = 0.48). El grupo prasugrel presentó una reducción en la tasa de infarto (1.9% vs. 6.8%, p = 0.01) con sangrado totales (18.5% vs. 8.5%, p = 0.001) a expensas de sangrados menores (12.4% vs. 3.4%, p < 0.001), sin diferencia en sangrados mayores (p = 0.27) y sangrados con peligro de vida (p =.0.20). Por análisis multivariado los predictores independientes de mortalidad cardiovascular fueron edad (odds ratio 1.08, intervalo de confianza, IC, 95% 1.02-1.16, p = 0.02) insuficiencia renal (odds ratio 6.98, IC 95% 1.23-39.71, p < 0.0001). En cuanto al sangrado total se identificaron la edad (odds ratio 1.06, IC 95% 1.02-1.09, p = 0.002), elevación del segmento ST (odds ratio 1.99, IC 95% 1.05-3.79, p = 0.02), insuficiencia renal (odds ratio 3.32, IC 95% 1.62-6.78, p = 0.002) y utilización de prasugrel (odds ratio 3.97, IC 95% 1.87-8.41, p < 0.0001). La utilización de prasugrel se asocia a una menor tasa de infarto agudo de miocardio al año de seguimiento, con incremento de hemorragias menores. No se observaron diferencias significativas en la mortalidad cardiovascular entre ambos grupos.

Greater antithrombotic potency new antiplatelet agents have been added such as prasugrel (PR) and ticagrelor to the traditional use of clopidogrel (CL) in the treatment of acute coronary syndrome (ACS). This study was aimed at comparing the incidence of long term ischemic and hemorrhagic events in patients treated with CL or PR during hospitalization. Retrospective ACS data base analysis performed by our cardiology service was completed prospectively. There were consecutively included all patients with percutaneous coronary intervention (PCI) during hospitalization due to ACS from December 2011 thru December 2012. A total of 398 ACS patients who underwent PCI with stent implantation were recruited. No differences in cardiovascular related deaths were observed in both groups (PR 2.9% vs. CL 2.5%, p = 0.48). PR group showed less re-infraction (1.9% vs. 6.8%, p = 0.01) with more total bleedings (18.5% vs. 8.5%, p = 0.001) and minor bleedings (12.4% vs. 3.4%, p < 0.001) with no differences in major and life threatening bleedings (p = ns). Multivariate analysis showed that independent predictors of cardiovascular mortality were age (OR 1.08, CI 95% 1.02-1.16) and renal failure (OR 6.98, CI 95% 1.23-39.71). Independent predictors for total bleeding were age (OR 1.06, CI 95% 1.02-1.09),ST segment elevation myocardial infarction (OR 1.99, CI 95% 1.05-3.79), renal failure (OR 3.32, CI 95% 1.62-6.78) and prasugrel use (OR 3.97, CI 95% 1.87-8.41). Use of prasugrel, in the ACS that requires PCI with stent, is associated with a lower myocardial infarction a year after follow-up, and it also leads to an increase of milder hemorrhage. No significant differences were observed in the cardiovascular mortality of both groups.

Hematoma renal subcapsular espontáneo secundario al empleo de antiagregantes plaquetarios / Spontaneous renal sub-capsular hematoma after the use of antiplatelet

Paciente masculino de 65 años de edad, con antecedentes de habérsele colocado stent coronario y tratamiento antiagregante plaquetario con Aspirina® y Clopidogrel®. A los 21 días comenzó a presentar dolor en el flanco y la fosa ilíaca derechos, náuseas y vómitos. En el examen físico inicial se detectó dolor y aumento de volumen en las zonas referidas y los signos vitales normales. El ultrasonido abdominal reveló colección perirrenal derecha bien delimitada y riñones de tamaño y ecoestructura normal. La tomografía axial computarizada evidenció la presencia de una imagen renal subcapsular derecha, con densidades de líquido, con compresión extrínseca de un riñón estructuralmente normal. Al día siguiente del ingreso comenzó a presentar fiebre de 38 ºC. Se suspendió el tratamiento antiagregante plaquetario y a los 7 días se realizó lumbotomía y drenaje del hematoma; se obtuvo alrededor de 400 mL de sangre carmelitosa. El paciente evolucionó satisfactoriamente. Se concluye que el hematoma renal subcapsular espontáneo es una complicación inusual del uso de antiagregantes plaquetarios que necesita manejo multidisciplinario. La tomografía axial computarizada es indispensable para el diagnóstico imagenológico de certeza. La compresión renal por su gran tamaño, así como el dolor y la aparición de fiebre, justifican su drenaje quirúrgico.

A case of a 65 year-old male patient with a history of having received a coronary stent and antiplatelet therapy with Aspirin® and Clopidogrel® is presented here. He complained of pain in the right flank and iliac fossa nausea and vomiting 21 days after the procedure. At initial physical examination, normal vital signs but pain and increased volume in the aforementioned areas were detected. Abdominal ultrasound revealed well defined right perirenal collection and normal size kidneys and echotexture. Computed tomography showed the presence of a right subcapsular renal image with liquid density and extrinsic compression of a structurally normal kidney. The day after admission the patient ran a fever of 38 ºC. Antiplatelet therapy was discontinued and lumbotomy and drainage of the hematoma was performed 7 days latter; about 400 mL of brownish blood was obtained. The patient progressed satisfactorily. It is concluded that spontaneous subcapsular renal hematoma is a rare complication of antiplatelet requiring multidisciplinary management.Computed tomography imaging is required for diagnosis. The renal compression due to its large size as well as pain and fever, justify their surgical drainage.

Antiagregantes y anticoagulantes: manejo en el contexto de hemorragia digestiva / Management of antiaggregants and anticoagulants in gastrointestinal bleeding

Currently the administration of antiplatelet and/or anticoagulant drugs for prophylaxis of thromboembolic events is frequent; thus increasing the risk of gastrointestinal bleeding. Approximately 10 percent of patients with gastrointestinal bleeding are on anticoagulation therapy. It is necessary to consider the indication for anticoagulation/antiplatelet therapy in patients with gastrointestinal bleeding, to decide on the importance of early reintroduction of such drugs, seeking a balance between the risk of recurrent bleeding and thromboembolic complications. Generally, in patients with gastrointestinal bleeding in anticoagulant therapy it is considered appropriate to make a quick correction of anticoagulation with intravenous vitamin K and fresh frozen plasma, prothrombin complex or recombinant factor VII, depending on the severity of the hemorrhage. The latter is considered only in life-threatening cases, where other methods have failed. The reduction of the internacional normalized ratio (INR) to 1.5 should be enough to control bleeding, and even with values < 2.5 there are no differences in bleeding control. Patients receiving aspirin should reintroduce it early. In patients with coronary stents placed uncoated < 1 month of the bleeding episode, or drug-eluting stents placed within < 1 year, no antiplatelet therapy should be withdrawn, and never without first consulting a cardiologist. Regardless of the value of INR, in most patients a lesion responsible for bleeding is identified at the time of endoscopy (often, this is a peptic lesion), therefore endoscopy should be performed even in patients with very high INR.

Actualmente, es frecuente la administración de fármacos antiagregantes y/o anticoagulantes para profilaxis de fenómenos tromboembólicos; con ello aumenta el riesgo de hemorragia digestiva. Aproximadamente 10 por ciento de los pacientes con hemorragia digestiva está en tratamiento anticoagulante. Es necesario considerar la indicación de la anticoagulación/ antiagregación en los pacientes con hemorragia digestiva, para poder decidir sobre la importancia de la reintroducción precoz de dichos fármacos, buscando un balance entre el riesgo de recidiva hemorrágica y de complicaciones tromboembólicas. En general, en los pacientes con hemorragia digestiva en terapia anticoagulante, se considera adecuado realizar una corrección rápida de la anticoagulación, con vitamina K endovenosa y plasma fresco congelado, complejo protrombínico, o factor VII recombinante, dependiendo de la gravedad de la hemorragia. El último se considerará sólo en casos de riesgo vital en que los otros métodos hayan fallado. La reducción del internacional normalized ratio (INR) hasta 1,5 debe ser suficiente para poder controlar la hemorragia, e incluso en valores < 2,5 no se observan diferencias en el control hemorrágico. Los pacientes que reciben aspirina deben reintroducirla precozmente; en pacientes con stents coronarios no recubiertos, colocados < 1 mes del episodio hemorrágico, o en stents liberadores de fármacos, colocados en un plazo de < 1 año, no debería retirarse la antiagregación, y en cualquier forma nunca sin antes consultar a un cardiólogo. Independientemente del valor de INR, en la mayoría de los pacientes se identifica en la endoscopia una lesión responsable del sangrado (con frecuencia se trata de una lesión péptica); por ello, no debe desestimarse la realización de una endoscopia incluso en pacientes con INR muy elevados.

Tratamiento antiagregante guiado por pruebas de función plaquetaria en pacientes sometidos a angioplastia coronaria exitosa / Antiplatelet Therapy Guided by Platelet Function Testing after Successful Percutaneous Coronary Intervention / Antiplatelet Therapy Guided by Platelet Function testing after Successful Percutaneous Coronary Intervention Background

Introducción El tratamiento antiagregante dual con aspirina y clopidogrel constituye un tratamiento esencial para la prevención de eventos isquémicos en pacientes sometidos a angioplastia transluminal coronaria (ATC). Sin embargo, existe alta variabilidad interpaciente en la respuesta al clopidogrel, condicionando la falla en su efecto terapéutico, que se manifiesta como hiperreactividad plaquetaria residual (HPR). El prasugrel podría reducir este estado protrombótico. Objetivos 1) Estudiar la respuesta antiagregante en pacientes sometidos a ATC exitosa pretratados con clopidogrel o prasugrel y 2) evaluar la respuesta a una carga de prasugrel en pacientes con HPR bajo tratamiento con clopidogrel. Material y métodos Se incluyeron en forma prospectiva y consecutiva 83 pacientes sin riesgo hemorrágico alto sometidos a ATC exitosa bajo tratamiento antiagregante dual: aspirina más clopidogrel (600 mg de carga o mantenimiento de 75 mg/día por más de 7 días; n = 42) o prasugrel (60 mg de carga o mantenimiento de 10 mg/día por más de 7 días, n = 41). La selección de la tienopiridina quedó a cargo del médico tratante. La función plaquetaria se evaluó a las 12-24 horas pos-ATC con el método VerifyNow®. Se definió HPR a la presencia de ≥ 230 unidades de reactividad plaquetaria (URP). Los pacientes con HPR recibieron una dosis de carga de prasugrel de 60 mg y se repitió la evaluación de la función plaquetaria a las 2 horas. Resultados No hubo diferencias significativas en las características basales de ambos grupos. A las 12-24 horas pos-ATC, los pacientes tratados con prasugrel presentaron menos URP en comparación con el grupo clopidogrel [mediana 49 (9-78) vs. 160 (82-224); p < 0,001]. Se observó HPR en el 24% de los pacientes del grupo clopidogrel y cero en el grupo prasugrel (p < 0,001). Todos los pacientes con HPR bajo tratamiento con clopidogrel lograron corregirla luego de la carga de prasugrel. Conclusiones En pacientes sometidos a ATC exitosa, el tratamiento con prasugrel logró una mayor inhibición de la agregación plaquetaria (IAP) en comparación con la administración de clopidogrel. Por su parte, los pacientes con HPR bajo tratamiento con clopidogrel lograron alcanzar una IAP óptima con la administración adicional de prasugrel.

Dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel is an essential treatment to prevent ischemic events in patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI). However, a significant interindividual variability exists in response to clopidogrel treatment, which is responsible for failure in the therapeutic effect and in the development of high residual platelet reactivity (HRPR). Prasugrel could reduce this prothrombotic state. Objectives To evaluate: 1) the antiaggregant response in clopidogrel or prasugrel pretreated patients undergoing successful PCI, and 2) the response to prasugrel loading in patients with low residual platelet reactivity on clopidogrel therapy. Material and Methods Eighty three patients were prospectively included in the study. They underwent successful PCI under dual antiplatelet therapy: aspirin plus clopidogrel (600 mg loading dose or a maintenance dose of 75 mg for more than 7 days; n=42) or prasugrel (60 mg loading dose or a maintenance dose of 10 mg for more than 7 days; n=41). The selection of thienopyridine was left at the discretion of the treating physician. Patients with high hemorrhagic risk were excluded. Platelet function was tested 12-24 hours after PCI with the VerifyNowTM P2Y12 Assay. High residual platelet reactivity (HRPR) was defined as P2Y12-reaction units (PRU) ≥ 230. In case of HRPR, patients received a loading dose of prasugrel 60 mg and platelet function was reassessed 2 hours later. Results Baseline characteristics did not differ in patients who initially received clopidogrel or prasugrel. At 12-24 hours post PCI, patients treated with prasugrel presented significantly less PRU compared with the clopidogrel cohort (median 49 (9-78) vs. 160 (82-224); p < 0.001). HRPR was observed in 24% of patients in the clopidogrel group and in no patients in the prasugrel cohort (p < 0.001). All patients with HRPR on clopidogrel treatment corrected this value after the loading dose of prasugrel. Conclusions After successful PCI, prasugrel administration achieved greater platelet inhibition compared to clopidogrel. Moreover, in patients with high-on treatment platelet reactivity with clopidogrel, optimal platelet inhibition was accomplished by additional prasugrel administration.

Relación entre el efecto antiagregante de la aspirina y el recuento plaquetario: Posibles implicaciones en la dosificación / The Association of Antiplatelet Aggregation Effect of Aspirin and Platelet Count: Possible Dosage Implications / The Association of Antiplatelet Aggregation Effect of Aspirin and Platelet Count: Possible Dosage Implications Background

Introducción El 30% de los pacientes presentan antiagregación plaquetaria inadecuada con 100 mg/día de aspirina (AAS) luego de la cirugía de revascularización miocárdica (CRM), que podría deberse a una acción inhibitoria menor de esta dosificación de AAS a la mayor activación plaquetaria y al aumento del recambio plaquetario que ocurren en el posoperatorio. Objetivos Evaluar la relación entre el recuento plaquetario y el menor efecto antiagregante y determinar si dosis fragmentadas de AAS mejoran la antiagregación. Material y métodos Luego de la CRM con bypass cardiopulmonar (2,95 puentes en promedio), se aleatorizaron prospectivamente 50 pacientes a tres grupos: 18 pacientes (G100) a 100 mg/día, 14 (G300) a 300 mg/día y 18 (G100×3) a 100 mg 3 veces por día de AAS. En el preoperatorio todos recibieron 100 mg/día. La reactividad plaquetaria se midió mediante agregación en sangre entera con ácido araquidónico antes de la cirugía (T0), al primero (T1), tercero (T2) y séptimo días (T3) y al mes (T4) pos-CRM. Resultados En el preoperatorio todos los pacientes tenían valores óptimos de antiagregación (0 W). En el posoperatorio, los pacientes del G100×3 tuvieron mejores niveles de antiagregación (p < 0,05). Ningún paciente del G100×3 tuvo valores ≥ 6 W, correspondientes a los de personas sanas sin AAS, a diferencia de 5 pacientes (28%) del G100 y 4 pacientes (29%) del G300. Se observó una asociación estadísticamente significativa entre la antiagregación plaquetaria y el recambio del número de plaquetas (R2 = 0,57; p = 0,001). Un recambio diario > 20% se relacionó con valores de agregación plaquetaria ≥ 6 W con un OR = 2,1 (IC 1,8-4,21; p = 0,0028). Conclusiones En los pacientes sometidos a CRM, la menor respuesta antiagregante a la AAS se correlacionó con el recambio aumentado de plaquetas. El tratamiento podría fragmentarse con dosis bajas de AAS para obtener mejor antiagregación.

Thirty percent of patients do not achieve an adequate antiplatelet effect despite therapy with aspirin (ASA) 100 mg/d after coronary artery bypass-graft surgery (CABGS), probably due to reduced inhibitory effect of ASA, increased platelet activation and increased platelet turnover secondary to the surgical procedure. Objectives To evaluate the relation between platelet count and lower antiplatelet effect and to determine if antiaggregation improves by dividing the dose of ASA. Material and Methods A total of 50 patients undergoing CABGS (with an average of 2.95 grafts per surgery) were randomly assigned to three groups depending on the dose of ASA indicated: G100 (100 mg/d, n=18 patients), G300 (300 mg/d, n=14) and G100×3 (100 mg TID, n=18). All the patients received 100 mg/d before surgery. Platelet reactivity was assessed by whole blood impedance using arachidonic acid before surgery (T0), 24 h (T1), 72 h (T2), 7 days (T3), and one month post-CABG (T4). Results Before surgery, all patients had optimal values of antiaggregation (0 W). During the postoperative period, antiaggregation values were better in patients from G100×3 (p <0.05). No patients in G100×3 had values ≥6 W, which correspond to those of healthy subjects who do not receive ASA. This value was observed in 5 patients (28%) from G100 and 4 patients (29%) from G300. The association between antiaggregation and platelet turnover was statistically significant (R2=0.57; p=0.001). A daily turnover >20% was related with values of platelet aggregation ≥6 W; OR=2.1 (CI 1.8-4.21; p=0.0028). Conclusions In patients undergoing CABGS, the lowest antiplatelet effect of ASA was associated with the highest platelet turnover. A better antiaggregation might be achieved by dividing therapy in low dose of ASA.

Prevalencia de complicaciones hemorrágicas en pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios atendidos en el área de cirugía de la facultad de odontología de la universidad de el salvador de enero 2011 a junio 2012 / Prevalence of bleeding complications in patients treated with antiplatelet agents treated in the surgery area of the School of Dentistry of the University of El Salvador from January 2011 to June 2012

Esta investigación de tipo retrospectiva y descriptiva, trata sobre la prevalencia de complicaciones hemorrágicas en pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios atendidos en el área de cirugía de la Facultad de Odontología de la Universidad de El Salvador (FOUES), durante Enero 2011 a Junio 2012, contando con una muestra de 150 historias clínicas en las que se incluyeron ambos sexos, mayores de 40 años, por ser población en riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. El objetivo de esta investigación fue establecer la frecuencia de pacientes bajo tratamiento con antiagregantes plaquetarios y la relación de este con la frecuencia de complicaciones hemorrágicas durante o posterior a una intervención quirúrgica. Para la recolección de datos se utilizó una lista de cotejo en la que se midieron las variables dependientes e independientes con sus respectivos indicadores haciendo uso estricto de los criterios de inclusión y exclusión. Posterior a la recolección de todos los datos, estos se procesaron a través del programa estadístico SPSS 18, por sus siglas en ingles (Statistical Package for the Social Sciences versión Pasw18), donde se realizó un análisis de frecuencia con variables, y se observó que de 245 historias clínicas evaluadas un 49.38% presentaron complicaciones hemorrágicas y un 50.61% no presentaron complicaciones hemorrágicas, que en total suman un 100%; de los cuales el 42.04% fueron complicaciones hemorrágicas intraoperatorias, 7.34% fueron complicaciones hemorrágicas postoperatorias primarias y un 50.61% no presentaron complicaciones hemorrágicas. Por lo que se concluyó que si existe una relación en la prevalencia de complicaciones hemorrágicas intra y postoperatorias, entre los pacientes con enfermedades cardiovasculares y tratados crónicamente con antiagregantes plaquetarios.

Diferencias en la agregación plaquetaria de sangre coronaria y periférica de pacientes con enfermedad coronaria: implicaciones clínicas / Differences in platelet aggregation in coronary and peripheral blood of patients with coronary disease: clinical implications

INTRODUCCIÓN: los fenómenos trombóticos son más frecuentes en las coronarias y, al parecer, los cambios que produce la enfermedad aterosclerótica en la reología y en la superficie endotelial son los responsables de este fenómeno. OBJETIVO: cuantificar la diferencia en la agregación plaquetaria de sangre venosa coronaria y sangre venosa periférica en pacientes con enfermedad coronaria severa. METODOLOGÍA: se seleccionaron pacientes mayores de treinta años, con enfermedad coronaria severa, de quienes se obtuvieron muestras de sangre periférica y del seno coronario, y se realizaron agregaciones plaquetarias por el método de absorbancia con ADP 10 mmol, ácido araquidónico (AA), epinefrina (Epi) 300 mmol y colágeno 10 mg/mL. RESULTADOS: se incluyeron en total 32 pacientes con edad promedio de 65 más o menos 10 años, 22 hombres, 10 (31 porciento) pacientes con enfermedad estable y 22 (69 porciento) con inestable. La agregación plaquetaria en sangre del seno coronario fue mayor con todos los agonistas usados, así: ADP 61,8 porciento vs. 53,4 porciento (p= 0,001), AA 15,1 porciento vs. 13,8 porciento (p= 0,48), colágeno 72,6 porciento vs. 69,2 porciento (p= 0,048) y Epi 58 porciento vs. 51,6 porciento (p= 0,01). Los pacientes con enfermedad inestable muestran una mayor agregación con ADP en el seno coronario: 58,5 porciento vs. 49,2 porciento (p= 0,001) y no hay diferencias en los inestables. La resistencia a la Aspirina fue similar (p= 1), sin embargo la resistencia al clopidogrel fue mayor en el seno coronario: 56 porciento vs. 48 porciento (p= 0,24).

INTRODUCTION: thrombotic events are more frequent in the coronary arteries and apparently the changes in rheology and endothelial surface produced by atheroesclerotic disease are responsible for this phenomenon. OBJETIVE: quantify the difference in platelet aggregation of coronary venous blood and peripheral venous blood in patients with severe coronary disease. METHODOLOGY: we selected patients older than 30 years with severe coronary disease and obtained samples of peripheral and coronary sinus blood. Platelet aggregation was realized by the absorbance method with ADP 10 mmol, arachidonic acid (AA), epinephrine (Epi) 300 mmol and collagen 10 ug/mL. RESULTS: we included a total of 32 patients with mean age 65 more or less 10 years. 22 were men; 10 patients (31 percentage) had stable disease and 22 (69 percentage) unstable disease. Platelet aggregation in coronary sinus blood was higher with all agonists used as follows: ADP 61.8 percentage vs. 53.4 percentage (p = 0.001), AA 15.1 percentage vs.13.8 percentage (p = 0.48), collagen 72.6 percentage vs. 69.2 percentage (p = 0.048) and Epi 58 precentage vs. 51.6 percentage (p = 0.01). Patients with unstable disease show increased aggregation with ADP in the coronary sinus 58.5 percentage vs. 49.2 percentage (p = 0.001) and there are no differences in the unstable. Aspirin resistance was similar (p = 1); however, clopidogrel resistance was higher in the coronary sinus 56 percentage vs. 48 percentage (p = 0.24). CONCLUSION: we describe the presence of higher platelet aggregation in the coronary sinus of patients with atheroesclerotic disease that is significant for ADP, collagen and epinephrine, and suggest the appearance of local factors associated with the coronary disease that increase platelet aggregation. Peripheral platelet aggregation doesn't reflect the local behavior in patients with coronary atheroesclerosis.

Hemodilución normovolémica inducida: mejoría de los valores hemodinámicos y gasométricos en pacientes con claudicación a la marcha / Induced normovolemic hemodilution: improvement of the hemodynamic and gasometric values in patients with walk claudication

Se realizó un estudio de casos y controles de 49 pacientes con claudicación intermitente a la marcha, atendidos en la consulta de hemodilución del Hospital Provincial Docente Dr Joaquín Castillo Duany de Santiago de Cuba en un quinquenio, a fin de identificar los cambios observados en la hiperemia y gasometría de la población investigada. Los integrantes de la casuística fueron asignados a uno de 2 grupos: los tratados con hemodilución normovolémica inducida (grupo de estudio) y los que recibieron tratamiento convencional con vasodilatadores antiagregantes y ejercicio físico (grupo control), teniendo en cuenta la presencia de factores de riesgo en ambos. Se concluyó que los primeros mejoraron las condiciones hemodinámicas y de oxigenación, dadas por el aumento del índice de amplitud y de la relación consumo de oxígeno e índice de flujo eritrocitario.

A case-control study of 49 patients with intermittent walk claudication, assisted at the hemodilution service of Dr Joaquín Castillo Duany Teaching Provincial Hospital in Santiago de Cuba was carried out in a five year period, in order to identify the changes observed in the hyperemia and gasometry of the investigated population. The case material was assigned to one of 2 groups: the patients treated with induced normovolemic hemodilution (study group), and those who received conventional treatment with antiplatelet vasodilators and physical exercise (control group), keeping in mind the presence of risk factors for both. It was concluded that the first ones improved hemodynamics and oxygenation conditions, given by the increase of the width index and of the relationship between oxygen consumption and erythocytes flow index.

Hemoptise relacionada ao uso de clopidogrel em regime ambulatorial / Hemoptysis associated with clopidogrel in an ambulatory regimen

O clopidogrel é um agente antiagregante plaquetário indicado no tratamento das síndromes coronarianas agudas e na prevenção de recorrência de eventos isquêmicos cerebro vasculares ou após implantes de próteses nas artérias coronárias.Seu principal efeito colateral são hemorragias, raramente graves, com poucos casos relatados de sangramento pulmonar em geral associado ao uso de doses elevadas concomitantes a outros agentes antiplaquetários em procedimentos invasivos intracoronarianos. Relata-se o caso de um homem de 65 anos com hemoptise 37 dias após o início de clopidogrel que foi internado por agravamento do sintoma, teve o medicamento suspenso, vários exames realizados e alta concedida no oitavo dia de hospitalização, assintomático. Como nenhum outro fator causal foi identificado, atribuiu-se o sangramento à droga em questão. Ressalta-se ainda a possibilidade de ocorrência dessa complicação pulmonar, potencialmente fatal, mesmo quando o clopidogrel é usado isoladamente, em regime ambulatorial e nas doses de manutenção recomendadas.

Clopidogrel is a platelet aggregation inhibitor recommended in the treatment of acute coronary syndromes and in the prevention of recurrent ischaemia after cerebrovascular events or coronary stenting. Bleeding, rarely severe, is the major complication of its use. Alveolar hemorrhage is a much rarer occurrence, with only a few cases related in the literature, usually when the drug is associated with another platelet aggregation inhibitor during percutaneous coronary interventions or after massive ingestion. The authors report a case of 65-years-old male patient with hemoptysis after 37 days of clopidogrel use for prophylaxis of a cerebrovascular event, in an ambulatory regimen, in habitual dose and not associated with another platelet aggregation inhibitor. Based on the clinical history, the exclusion of other etiologies and the reversion of the condition after interrupting the drug the diagnosis of pulmonary hemorrhage associated with clopidogrel was made.They also emphasize the importance of thinking in this life-threatening possibility in a patient with hemoptysis during clopidogrel use, even in an ambulatory regimen and usual doses.

Tratamiento combinado con antitrombóticos en la prevención secundaria del ictus isquémico: [revisión] / Combined treatment with antithrombotics in secondary prevention of the isquemic stroke: [review]

El ictus isquémico constituye un problema sanitario de primer orden debido a su alto riesgo de recurrencia. La búsqueda de estrategias eficaces y seguras para la prevención de eventos vasculares en los pacientes con un ictus isquémico debe ser una prioridad, con el objetivo de disminuir la mortalidad y discapacidad asociada con el mismo. Diversos estudios han analizado el tratamiento combinado con antitrombóticos para intentar mejorar la eficacia de estos fármacos en la prevención secundaria de eventos vasculares tras un primer ictus isquémico. En este trabajo se revisa el estado actual de la evidencia científica en cuanto a la terapia combinada con antitrombóticos en pacientes con un primer ictus isquémico...

Ischemic stroke constitutes a fundamental health issue due to its high level of recurrence. Developing efficient and safe strategies to prevent vascular episodes in patients with ischemic stroke must be a top priority, with the purpose of diminishing associated mortality and disability. Several studies have examined combined antithrombotic therapy in depth, trying to improve its efficacy in secondary prevention of vascular events after a first ischemic stroke. This work reviews the current state of clinical evidence related to combined antithrombotic therapy in patients presenting a first ischemic stroke...

Evaluación de factores predisponentes para el sangrado mediastinal en cirugía de revascularización miocárdica: Papel del ácido acetilsalicílico, otros antiagregantes plaquetarios, y anticoagulantes / Evaluation of Predisposing Factors for Mediastinal Bleeding in Myocardial Revascularization Surgery: Role of Acetylsalicylic Acid, Other Platelet Adhesion Inhibitors, and Anticoagulants

Propósito del trabajo: Determinar los factores predisponentes para sangrados perioperatorios en cirugía de revascularización miocárdica y establecer el papel de ácido acetilsalicílico, otros antiagregantes plaquetarios, y anticoagulantes, en la ocurrencia de estos sangrados. Método: Se realizó un análisis multivariado de 251 pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica en el año 2002. Resultados: En la administración prequirúrgica de ácido acetilsalicílico no se encontró diferencia significativa para la ocurrencia de sangrado perioperatorio importante. No existió incremento significativo en la transfusión de unidades de paquetes globulares, plaquetas, crioprecipitados. Los pacientes con administración de heparina no fraccionada y de bajo peso molecular, tuvieron un sangrado transoperatorio significativamente mayor (p < 0.001) que los pacientes sin este fármaco. El empleo del resto de los fármacos estudiados, no incrementó la cantidad de sangrado ni la administración de hemoderivados. Conclusiones: No existe evidencia estadística que justifique suspender la administración de antiagregantes plaquetarios en los pacientes con síndromes coronarios urgentes o electivos, a quienes se les someta a cirugía de revascularización miocárdica. Sin embargo, resultaría conveniente suspender la administración de heparina no fraccionada y de bajo peso molecular, a pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica en forma electiva.

Objective: To determine the main factors for perioperative mediastinal bleeding during coronary artery by-pass grafting and to establish the role of acetylsalicylic acid, other inhibitors of platelet adhesion, and anticoagulants in its occurrence. Methods: A multivariate analysis was performed to the data obtained from 251 patients subjected to coronary artery by-pass grafting in the year 2002. Results: There were no significant differences for the occurrence of perioperative bleeding induced by the preoperative administration of acetylsalicylic acid. No significant increment in the need for blood, platelet, or cryoprecipitates transfusion existed. Patients receiving non-fractionated or low molecular weight heparin had a significantly greater (p < 0.001) transoperative bleeding than patients without this drug. Administration of the other studied drugs did not increase either mediastinal bleeding or the need for blood derivatives. Conclusions: No statistical evidence was found to suspend administration of inhibitors of platelet adhesion in patients with coronary syndromes, subjected to coronary artery by-pass grafting. However, data obtained suggest the convenience of suspending administration of low molecular weight or non-fractionated heparin to patients subjected electively to coronary artery by-pass grafting.